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内科外来事前問診票 記入日
氏名 メールアドレス
診察券番号 性別 男女 年齢 身長 cm 体重 kg
本日の体温 ■本日の受診目的を教えてください。当てはまる項目にチェックしてください。 予約の日に来院出来なかった、予約が取れなかった。健診（検診）で受診を指示された。施行した検査の結果を聞くため。
予約が取れなかった場合の主治医名、または上記以外の理由で受診される方は受診理由を教えてください。 ■今回の症状でどちらかの医院・病院にかかりましたか？ はいいいえ ■はいを選んだ方はいつ、どちらの医院・病院に掛かりましたか ■今までに罹ったっ病気や治療中の病気があれば、当てはまる項目をチェックしてください？ 喘息高血圧腎臓病肝臓病糖尿病心臓病がんその他 ■がんやその他をチェックしたかたは具体的にご記入ください ■今までに手術の経験はありますか はいいいえ ■はいを選んだ方はいつ、どちらの医院・病院に掛かりましたか 具体的にご記入ください
■輸血を受けたことはありますか？ はいいいえ ■はいを選んだ方はいつ頃ですか
■食べ物のアレルギーはありますか？ はいいいえ ■はいを選んだ方は具体的に御記入下さい
■薬のアレルギーはありますか？ はいいいえ ■はいを選んだ方は具体的に御記入下さい
■その他のアレルギーはありますか？ 具体的にご記入ください
■現在、内服している薬はありますか？お薬手帳を持参の方は記入不要です。看護師へ提出してください。 はいいいえ ■はいを選んだ方は具体的に御記入下さい
■たばこについて —以下から選択してください—吸う吸わない過去に吸っていた ■吸う、あるいは吸っていた方は下記もご記入ください
■飲酒こについて —以下から選択してください—飲む飲まない時々 ■飲む方は下記もご記入ください
■他院からの紹介状や健康（検診）結果などはありますか はいいいえ
■女性の方は、妊娠している可能性はありますか はいいいえ閉経している 最終月経は？
■コロナワクチンを接種している方は下記の項目をご記入ください。 一回目 ファイザーモデルナアストラゼネカ 二回目 ファイザーモデルナアストラゼネカ 三回目 ファイザーモデルナアストラゼネカ
